◆申請受付がスタート

平成20年４月から、「後期高齢者医療制度」（長寿医療制度）とともに、「高額医療・高額介護合算療養費制度」（以下、「合算制度」という）が施行されました。
このうち、「合算制度」については、この８月（加入している医療保険や介護保険により受付開始日が異なる）から順次申請受付が始まりました。


◆「合算制度」の内容

「合算制度」は、公的医療保険・介護保険の両方を利用している世帯の自己負担額が重くなり過ぎないように、自己負担額の合計が一定の上限額（年額56万円をベースとして、世帯員の年齢構成や所得区分に応じて設定されている）を超えた場合に、超過分が還付される制度です。
費用の負担については、医療保険者・介護保険者の双方が、自己負担額の比率に応じて負担し合うことになっています。


◆具体的なケース

想定されるのは、高齢の妻の介護により出費が大きくなっていたところ、夫が病気で倒れてしまいさらに高額な医療費がかかってしまうというようなケースです。このようなケースにおいて、できるだけ世帯の負担を少なくしてあげようというのが、本制度創設の趣旨です。
例えば夫婦２人の世帯（ともに75歳で市町村民税非課税）が、１年間（８月１日〜７月31日の間）で、夫が医療保険で30万円、妻が介護保険で30万円を支払った場合、世帯としての年間の負担は合計60万円となりますが、支給申請を行うことにより、この場合の上限額（31万円）を超えた金額である29万円が還付されます。
なお、この「合算制度」の詳細については、厚生労働省のホームページ（http://www.mhlw.go.jp/za/0724/a10/a10.html）にも掲載されていますので、ご参照ください。


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◆受診率の低さ

40歳から74歳までの人を対象に行う、メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）かどうかを調べる「特定健康診査・特定保健指導」（メタボ検診）の受診率の低さが問題視されています。


◆各市町村の取組み

生活習慣病を減らして医療費削減につなげる、世界でも例を見ない取組みとしてスタートし、１年が経過しました。国民健康保険の加入者を対象にメタボ健診を実施する市町村の多くは受診率の低さに頭を悩ませており、受診率が目標に届かない自治体が続出しています。
メタボ健診は、メタボリックシンドロームに着目した健康診断のことです。メタボリック症候群やその予備軍の人に対し、早期に治療や生活指導を徹底して、増大する医療費を削減することが目的の新健診です。健康保険組合や市町村などの保険者に実施が義務付けられており、健康保険組合の場合、従業員（被保険者）だけでなく、被扶養者も対象となります。
国は市町村国保について、2012年度の特定健診の受診率を「65%」、特定保健指導の実施率を「45%」とする目標を設定しています。市町村はこれを達成できないと、75歳以上の医療費への拠出金が最大10%増えるというペナルティを課されることもあり、受診率アップのために様々な独自の工夫を行っています。
例えば、平日は忙しくて受診できない人を呼び込もうと休日や夜間に健診日を設定した「ナイト健診」を実施したり、女性の受診率アップを目指した「レディースデー」を設けたり、受診を促しています。


◆受診率アップにむけて

2008年11月末時点での市町村国保の受診率の平均値は28.8%にとどまり、2008年度の目標値として掲げる「35%」を下回っている現状です。
受診率をアップさせるため様々な取組みを行っていますが、何よりも、メタボリックシンドロームが肥満症や糖尿病、高脂血症などの生活習慣病をひき起こす原因となっていること、生活習慣病発症を予防するための検診がメタボ検診であることをもっと周知させる必要があるように思います。発症する前に予防することの大切さをもっと伝えるべきではないでしょうか。

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◆平成23年３月までの暫定措置

緊急の少子化対策として、出産育児一時金が見直されます（平成21年10月から平成23年３月までの暫定措置）。
具体的には、平成21年10月１日以降に出産される方から、出産育児一時金の支給額および支給方法が以下のように変わります。


◆支給額と支給方法

支給額は、原則38万円を４万円引き上げ、42万円となります（産科医療補償制度に加入する病院などにおいて出産した場合に限る。それ以外の場合は35万円から４万円引き上げた39万円）。
支給方法は、これまで直接支払制度が実施されなかった出産費用に出産育児一時金を充てることができるよう、原則として医療保険者から出産育児一時金が病院などに直接支払われる仕組みです。したがって、今後は原則42万円の範囲内で、まとまった出産費用を事前に用意しなくても良くなります。
ただし、出産育児一時金が42万円を超えて支給される場合であっても、42万円までが直接支払制度の対象ですので、42万円を超える部分は加入の医療保険者に直接請求することになります。
出産育児一時金が医療保険者から病院などに直接支払われることを望まない場合は、出産後に医療保険者から受け取る従来の方法を利用することも可能です（ただし、出産費用を退院時に病院などにいったん自分で支払う必要がある）。


◆医療機関への対策

一方、医療機関にとっては、制度の見直しにより分娩費用としての一時金が支払われるのが、今までの場合に比べて１〜２カ月遅れることになります。そこで、一時的な資金不足対策として、独立行政法人福祉医療機構から運転資金の融資を受ける制度が設けられました。
経済的な不安を解消し、安心して出産できる今回の制度改正は、暫定措置としてではなく、恒久的な制度としての実施が望まれます。



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◆過去最大の赤字幅

厚生労働省は、自営業者などが加入する国民年金とサラリーマンが加入する厚生年金、また、主に中小企業のサラリーマンが加入する「協会けんぽ」の2008年度の決算を発表しました。
国民年金・厚生年金とも運用損が響き過去最大の赤字幅となっており、赤字額は、国民年金が１兆1,216億円、厚生年金が10兆1,795億円となっています。国民年金が３年連続の赤字、厚生年金が２年連続の赤字です。
この主な原因は、リーマンショック等により内外の株式市場が大幅に下落したことに加え、為替市場で急速に円高に進んだ影響により、積立金を運用している年金積立金管理運用独立行政法人（GPIF）の運用損失が膨らんだためです。
厚生年金においては、前年度に比べ被保険者数の増加や保険料率の引上げ等により歳入が増加し、歳出について受給者数の増加はあったものの、全体では3,136億円歳入が歳出を上回りました。一方、国民年金では歳入が被保険者数の減少により減ったことにより、歳出が歳入を4,199億円上回っています。


◆年金給付と制度の見直し

これらの結果が、すぐに年金給付に影響を与えることはないと思われますが、このまま低迷が続くようであれば、現行制度の見直しも迫られそうです。
また、協会けんぽ（旧政管健保）では収支が2,538億円の赤字となり、単年度赤字は２年連続で、赤字幅も拡大しました。失業が増えたことによる加入者の減少だけでなく、保険料計算のベースとなる給与や所得の水準も下がりました。支出については、高齢化に伴う医療費増が影響しています。


◆協会けんぽでは９月から個別の保険料率

協会けんぽでは、今年９月から、保険料率が全国一律のものから都道府県ごとに個別に決められることになり、収支の結果がますます影響を及ぼすことになりそうです。


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◆９月分の保険料から

「政府管掌健康保険」が「全国健康保険協会」（通称：協会けんぽ）に移行されてからまもなく１年が経ちます。協会けんぽ設立に伴い決定されていたのが「都道府県別の健康保険料率の設定」です。
今年３月末にこの料率が決定され、９月分の保険料から実施（一般被保険者については10月納付分から、任意継続被保険者については９月納付分から）されていますので、給与計算の担当者などは特に注意が必要です。


◆「都道府県別の健康保険料率」実施の目的

なぜ「都道府県別の健康保険料率」が実施されたのか，協会けんぽのホームページには以下のように記されています。
「従来の全国一律の保険料率のもとでは疾病の予防等の地域の取組により医療費が低くなっても、その地域の保険料率に反映されないという問題点が指摘されていました。こうした中で、先般の医療制度改革においては、政府管掌健康保険について、国保や長寿医療制度と同様に、都道府県単位の財政運営を基本とする改革が行われており、都道府県毎の保険料率は、こうした改革の一環として導入されたものです。」
　

◆都道府県別の保険料率

全国47都道府県別の保険料率は次の通りですので、ご確認ください。
・8.26％（北海道）
・8.25％（佐賀県）
・8.24％（徳島県、福岡県）
・8.23％（香川県、熊本県、大分県）
・8.22％（大阪府、岡山県、広島県、山口県、長崎県、鹿児島県）
・8.21％（青森県、秋田県、石川県、奈良県、和歌山県、島根県、高知県）
・8.20％（福島県、福井県、兵庫県、鳥取県、宮崎県、沖縄県）
・8.19％（宮城県、神奈川県、富山県、岐阜県、愛知県、三重県、京都府、愛媛県）
・8.18％（岩手県、山形県、茨城県、栃木県、東京都、新潟県、滋賀県）
・8.17％（群馬県、埼玉県、千葉県、山梨県、静岡県）
・8.15％（長野県）



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◆昨年10月にスタートした「協会けんぽ」

平成18年に行われた健康保険法の改正により、平成20年10月に「全国健康保険協会」（通称：協会けんぽ）が設立され、運営がスタートしています。
これまで、中小企業等で働いている従業員やその家族が加入している健康保険（政府管掌健康保険）は、国（社会保険庁）により運営されていましたが、新たに協会けんぽが運営することとなったものです。
ところで、協会けんぽ設立時に「都道府県別の健康保険料の設定」となることが決まっていましたが、その詳細は明らかになっておらず、協会けんぽ設立後1年以内に（平成21年９月までに）、事業主・被保険者が参画する運営委員会や各都道府県の評議会において意見徴収のうえ設定されるとされていました。
３月末にその取扱いが明らかになりましたので、ご紹介します。


◆「都道府県単位保険料率」設定の背景

従来、全国一律に設定されていた保険料率では、疾病予防等の地域の取組みにより医療費が低くなったとしても、その地域の保険料率に反映されないという問題点が指摘されていました。そのため、国民健康保険や長寿医療制度（後期高齢者医療制度）と同様、都道府県単位の財政運営を基本とする改革が行われ、その一環として都道府県単位の保険料率が導入されました。
なお、平成25年９月までは、都道府県間の料率の差を小さくして保険料率を設定することとなっており（激変緩和措置）、平成21年度は実際の保険料率と全国平均の保険料率との差が10分の１に調整されています。


◆「都道府県単位保険料率」

都道府県ごとに定められた保険料率は以下の通りです。長野県が最も低く、北海道が最も高くなっていますが、全体的に見ると、比較的「南高北低」の傾向にあるようです。
なお、健康保険組合の保険料率は、平均で7.41％です（2009年度予算早期集計より）。
・8.15％…長野
・8.17％…群馬・埼玉・千葉・山梨・静岡
・8.18％…岩手・山形・茨城・栃木・東京・新潟・滋賀
・8.19％…宮城・神奈川・富山・岐阜・愛知・三重・京都・愛媛
・8.20％…福島・福井・兵庫・鳥取・宮崎・沖縄
・8.21％…青森・秋田・石川・奈良・和歌山・島根・高知
・8.22％…大阪・岡山・広島・山口・長崎・鹿児島
・8.23％…香川・熊本・大分
・8.24％…徳島・福岡
・8.25％…佐賀
・8.26％…北海道


◆今後の取扱いについて

都道府県単位の保険料率については、今年の９月分（一般の保険者については10月納付分、任意継続被保険者については９月納付分）から適用されます。




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◆「無保険」の子どもを救済

自営業者らが加入する国民健康保険において、景気悪化の影響もあり、保険料の滞納が目立っています。保護者が国民健康保険の保険料を滞納したために「無保険」になっている中学生以下の子どもに臨時の保険証を発行する「改正国民健康保険法」が成立し、今年の４月１日から施行されることになりました。

◆滞納から発生する問題

日本では、全国民が公的な医療保険制度に加入する「国民皆保険」が建前となっています。会社員や公務員といった勤め人とその扶養家族は健康保険や共済組合などに加入し、自営業者やフリーター、会社退職者などは、原則として、自治体が運営する国民健康保険に加入します。
健康保険や共済組合では、多くの場合、加入者の給料から保険料が天引きされます。国民健康保険では、65歳以上の加入者から年金の天引きもありますが、多くの加入者は保険料を自ら払い込みます。国民健康保険に加入している世帯は約2,500万世帯あるそうですが、その２割弱で滞納が発生していると言われています
厚生労働省は保険料徴収を強化するため、2000年から、１年以上滞納したときは、特別な事情がなければ、保険証ではなく「資格証明書」を交付することを自治体に義務付けました。この資格証明書は、保険証の代わりに交付されるもので、窓口負担が全額自己負担となりますが、市町村へ申請することにより保険給付部の７割が還付されます。
しかし、資格書証明書を持つ加入者が病院にかかることを我慢し、病状を悪化させたり、死に至ったりするケースが報告され始め、この仕組みが裏目にでるようになりました。さらに、親の保険料滞納により保険証を回収され、医療機関にかかることの多い子供たちが「無保険状態」になることが問題視されるようにもなりました。厚生労働省の調査によると、無保険状態の中学生以下の子どもは全国に約３万3,000人もいると報告されています。

◆無保険の子どもを救う今回の法改正

このような状況に対策を打つべく、今回の改正が行われました。具体的には、中学生以下の子どもが医療を受ける必要がある場合、有効期間が６カ月の「短期保険証」を一律に交付します。これにより、保護者が保険料を滞納している状態であっても、中学生以下の子どもが医療機関で必要な医療を受けられるようになりました。
国民健康保険は国民「皆保険」を守る最後の砦となっているにもかかわらず、保険料の滞納によって様々な問題が生じているのが現状です。必要な医療を受けられない無保険の子どもを救済するために今回の改正は行われましたが、まだまだ取り組むべき課題がたくさん潜んでいるようにも思えます。


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◆どちらを選択するか？

歯科医にかかると必ず悩むのが、治療法の選び方です。健康保険を使って安く済ませるか、自腹を切ってでも高額の治療を受けるか。使用する材料や手間のかけ方などでかかる費用は大きく違ってきますが、自分に最適な治療法を選ぶのは想像以上に難しいものです。

◆保険治療と自費治療に大きな差

歯科で治療する場合、健康保険の適用を受ける範囲の治療にとどめるか、保険の適用を受けない自費治療にするか、患者は判断を求められます。健康保険が適用されれば患者は３割の負担で済みますが、自費治療を選ぶと患者が全額負担しなければなりません。どちらかの治療しか扱わない歯科医もあり、実際に足を運ぶ前に治療方針を決めなければならない場合もあります。
虫歯治療の後などに行う詰め物の場合、自費治療の負担額は保険が適用される場合の50倍（それぞれの最高額を比較）に達するケースもあるようです。重度の歯周病などでも差は30倍近くになるケースもあり、かなり大きな差といえます。差が大きい理由は、治療で使用する材料が異なるほか、治療時間の長短で手間のかけ方に差が出るからです。

◆すべての治療法を検討する

治療法を選ぶ際には、「自分が取り得るすべての治療法を歯科医から聞き出すこと」が重要だと言えるでしょう。歯科はその専門性の高さから、医師が治療法について詳細な説明をしないケースも多くあります。しかし、考えられるすべての治療法について、治療方法とその効果、費用等が明らかになれば、患者が自らの予算を頭に入れて、どの水準まで歯の機能回復や生活の質の向上を目指すかを決めることができます。
治療法の選び方で機能回復にどれだけ差が出るかは、治療内容ごとに異なります。あまり差がないのであれば、自己負担が少ない保険治療を選ぶのも選択肢の１つです。逆に自費治療のほうが飛躍的に機能回復できる分野もあります。

◆セカンドオピニオンも取り入れる

最近は歯科医療の分野でも、今かかっている医師とは別の医師に意見を求める「セカンドオピニオン」の考え方が広まってきています。治療法について迷いが生じたら、多少費用がかかっても、別の歯科医の判断を聞いてみることも有効です。
また、患者が最良の判断をするために、専門性の高い歯科においても「インフォームド・コンセント」の重要性がますます高まっているのではないでしょうか。そして、歯科医からより詳しい治療内容の情報を入手し、予算と折り合いのつく範囲内で賢く治療を受けることが重要です。


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◆「政管健保」から「協会けんぽ」へ

現在、主に中小企業の従業員やその家族など約1,990万人が加入している「政府管掌健康保険」は国によって運営されていますが、今年の10月1日からは、国から独立した新たな健康保険として発足する「全国健康保険協会」（通称：協会けんぽ）が運営を引き継ぐことになっています。
協会けんぽは、「非公務員型」の法人として新設される機関であり、そこで働く職員は公務員ではなく民間の職員となります。理事長や各都道府県における支部長なども民間から登用され、「民間のノウハウを積極的に採り入れていく」そうです。


◆新たな保険証への切替え

政府管掌健康保険に加入していた人は、10月１日以降、順次、新たな被保険者証（保険証）に切り替えられます。保険証の切替手続は会社を通じて行われますが、任意継続被保険者の人には直接自宅に保険証が郵送されます。10月以降に新たに協会けんぽに加入する人や保険証の再交付の手続きをした人には、新たな保険証が発行されます。
なお、保険証の切替えが完了するまでの間は、従来の保険証も引き続き医療機関等で使用することができます。


◆保険料は都道府県ごとに設定

健康保険の保険料率は、９月30日までの政府管掌健康保険の保険料率（8.2％）が適用されます。しかし、協会けんぽの設立後１年以内に、都道府県ごとに、地域の医療費が反映された保険料率が設定されることとなっています。
都道府県単位の保険料率は、年齢構成や所得水準に応じて、都道府県間で調整を行ったうえで設定されるようです。都道府県別の保険料率への移行にあたっては、大幅に上昇する場合には「激変緩和措置」が講じられることになっています。
なお、政管健保は高齢者医療への拠出金や医療給付費などの増加による影響から2007年には赤字に転落しており、厚生労働省は、0.1〜0.3％程度の引上げが必要との試算結果を発表しています。


◆給付内容等は変更なし

医療機関で受診する場合の自己負担割合や高額療養費の負担限度額、傷病手当金などの給付の金額や要件などは、これまでと変わりありません。




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◆４月からスタート

「太りすぎは健康に悪い」と言われますが、最近では、特に内臓脂肪による肥満が生活習慣病に大きく関わっていることが判明しています。
2008年４月から、この内臓脂肪に着目した特定健診・特定保健指導、通称「メタボ健診」が始まりました。


◆メタボ健診とは

「メタボリック・シンドローム」とは、腹囲が男性85センチ以上／女性90センチ以上を基準とする「内臓脂肪による肥満」に加えて、高血圧・高血糖・脂質異常のうち２つ以上が該当する状態を指します。
該当者は、糖尿病などの生活習慣病の一歩手前で、脳卒中や心臓病の発症にもつながりやすい状態です。

そこで、健康診断を実施して該当者やその予備軍を探し出し、生活習慣の改善指導を受けてメタボ脱出を目指してもらうこととなります。
これが「メタボ健診」です。


◆具体的な内容

メタボ健診の対象は、40〜74歳の人です。
政管健保をはじめ、企業の健康保険組合、市町村の国民健康保険などの公的医療保険運営者が健診・指導を実施します。

健診の結果、メタボリック・シンドロームに該当した人は、生活習慣の改善指導を受けます。最初に面談や講習を受け、その後も３〜６カ月にわたって定期的に専門家から面談や電話でアドバイスを受けることになります。
「腹囲は基準以上だったが、そのほかに数値が悪かったのは１項目だけである」メタボ予備軍に該当する場合は、最初の面談だけとなります。

　また、各医療保険運営者には、健診結果を電子情報として蓄積することも義務化されました。
国民の健康状態が把握しやすくなり、また、健診情報と患者が病院で治療を受けたときの診療情報を併せて分析した総合的な判断もしやすくなります。


◆メタボ健診の狙い

　メタボ健診のそもそもの狙いは、生活習慣病の予防による医療費の抑制です。
厚生労働省によると、生活習慣病の医療費は国民医療費の３分の１を占めています。
医療費抑制のためには、こうした生活習慣病の発症や悪化を予防することが欠かせません。
健診・指導費はかかりますが、発症または悪化前の生活指導による改善により、結果的に将来の医療費を抑制する考えです。

　始まったばかりの「メタボ健診」。
有効であるのか、それとも制度の見直しの必要があるのか、もうしばらく注視する必要がありそうです。



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◆廃止法案が参議院で可決

75歳以上を対象に４月から導入され何かと話題になっている「後期高齢者医療制度」ですが、民主、共産、社民、国民新の野党４党は「後期高齢者医療制度廃止法案」を参議院に提出し、６月上旬の本会議で賛成多数で可決され、衆議院に送られました。
これに対し、与党は、衆議院で否決や廃案とはせずに継続審議とする方針を示しています。世論に配慮するためだといわれています。


◆政府・与党の見直し・改善策が決定

政府・与党は、後期高齢者医療制度の見直し策を決めました。主な見直しの内容は以下の通りです。

＜保険料軽減措置の拡充＞
被保険者全員が年金収入年80万円以下の世帯については、来年度からは均等割部分の９割（今年度は８割５分）が軽減されます。
また、年金収入が153万円から210万円については、来年度からは保険料の所得比例部分を５割程度軽減するとしています。

＜年金からの保険料天引きの一部見直し＞
国民健康保険料を滞納せずに確実に納付してきた人については、本人口座からの引き落としが認められます。
また、年金収入が年180万円未満の人については、世帯主や配偶者らが肩代わりして口座引き落としを選択できるようになります。
天引きの見直しの実施時期については、早くても今年の10月以降のようです。


◆財源は不明確

上記の見直し・改善策は正式に決定されたものですが、今年度560億円、来年度以降360億円ともいわれる財源については、不明確との指摘があります。
　また、先送りされた事項（保険料の軽減を判定する年収基準、年金天引きを免除する要件など）もあり、今後の動向が注目されるところです。




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◆４月からスタート

「３分診療」という言葉にあるように、医師の診察時間が短いことに不満を持つ患者さんは多いようです。こうした状況を変えようと、2008年の４月からいわゆる「診療５分ルール」がスタートしました。診療時間が５分を超えるかどうかにより、医療費が変わることになります。


◆診療所や中小病院が対象

手術や検査など、すべての医療行為には「診療報酬」という全国共通の価格がついています。
この診療報酬は２年ごとに見直されますが、「５分ルール」は４月に行われた診療報酬改定に盛り込まれました。

対象となるのは、診療所や一般病床数が200床未満の中小病院です。
２回目以降の受診（再診）の場合、従来は基本の再診料（病院600円、診療所710円）に外来管理加算（520円）を診療時間に関係なく上乗せできましたが、改定後は「診察時間が５分以上」という条件がつきました。例えば、会話がほとんどなく常用薬の処方箋を出すような「薬だけ診療」には加算がつかず、現役世代の患者なら、自己負担（３割）は約150円安くなります。


◆「５分」の算定方法は？

では、どうやって「５分」という時間を計るのでしょうか。厚生労働省は「丁寧な診察を求めることが狙いであり、ストップウォッチや砂時計などを使って厳密に計ることを求めているわけではない」と説明しています。

不正を防ぐため、医師には診察内容や所要時間をカルテに記載させます。１時間に12人以上の患者を診察したり、５分以上を要したりする診察内容だったかどうかがチェックの対象になります。
また、今回の診療報酬改定では、精神科外来の再診にも時間制が導入されました。
カウンセリングなどの精神療法が「５分未満」、「５分以上30分未満」、「30分以上」で医療費が変わるようになっています。


◆制度導入で何が変わるか？

「５分ルール」に関しては、「丁寧な診療が期待できる」という患者側の期待に対して、医師側からは、「時間要件を満たして診療時間内に診察を終えようとすれば、１日に診察する患者数を削減せざるを得なくなる」といった意見や、「患者数を減らせば経営が悪化するし、時間要件を満たしてすべての患者を診察しようとすれば診察時間を大幅に延ばさねばならなくなり、医師の疲弊や看護師の労働強化につながる」といった意見も出ています。

賛否両論の中でスタートした「５分ルール」。いずれにせよ、新しい医療のあり方に一石を投じることになりそうです。




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◆なぜこれほどの赤字になった？

主に中小企業の従業員が加入する政府管掌健康保険（以下、「政管健保」という）の医療費収支が、2007年度決算で1,577億円程度の赤字を計上する見通しとなりました。
５年ぶりの赤字転落となりますが、社会保険庁では、2008年度も1,700億円程度の赤字が見込まれるとしています。

４年連続で黒字となるなど収支状況を回復していましたが、それがなぜこれほどの赤字を計上することとなったのでしょうか。


◆医療費の増加で採算が悪化

2007年度の政管健保の医療費収支見通しは、支出が前年度より4,000億円程度多い７兆2,744億円、収入が７兆1,167億円で、1,577億円の赤字となる模様です。

政府は、慢性的・構造的な赤字体質を改善すべく、2003年度に医療費の患者負担の割合を２割から３割へと引き上げました。
これにより収支状況は改善しましたが、わずか４年間で再び赤字体質に陥ることとなりました。

また、2008年度には、メタボリック症候群を予防する特定健診・特定保健指導の開始で、新たに700億円の負担が発生します。
そのため、2008年度も赤字となることが確実とみられています。

こうした赤字の背景には、政管健保の採算の急速な悪化があります。高齢化で医療費が大きく膨らむ一方、賃金の伸び悩みなどで保険料収入は微増にとどまっており、再び構造的な赤字体質に陥りつつあるのです。
今後、大企業の社員等に、保険料引上げなどの形で負担が付け回される懸念もあります。


◆一時的な対策でなく抜本的改革が必要

社会保険庁では、財政の安定運営を目的に積み立ててきた「事業運営安定資金」を取り崩して赤字を穴埋めしますが、この残高は2006年末時点で約5,000億円程度。
現在と同程度の赤字が今後も続けば、2009年度にも底をつきます。

厚生労働省は、社会保障費の伸びを抑制する観点から、政管健保に対する国庫負担金を1,000億円程度削減し、これを大企業の社員が加入する健康保険組合と公務員が加入する共済組合に肩代わりさせる特例法を国会に提出しました。
これは2008年度の特例措置ですが、赤字が続けば、2009年度以降もこの肩代わりが行われる可能性もあります。
ただ、負担を肩代わりさせるような対策では、根本的な解決にはつながりません。

現在、社会保険庁が運営する政管健保は、2008年10月より、全国健康保険協会管掌の通称「協会けんぽ」となり、国から独立した新たな健康保険として発足します。
組織の移行だけではなく、制度自体の抜本的改革も望まれるところです。



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この４月から、診療報酬に初めて“成果主義”が導入されます。対象となるのは、「回復期リハビリ病棟」（約３万6,000床）。
患者の病状の改善度合いに応じて医療機関が受け取る報酬に差がつけられ、成果が上がっている病院では患者の入院費が高くなります。
　病院にリハビリの質の向上を促すことで長期入院を減らし、結果として無駄な医療費を抑える狙いがあります。
厚生労働省では、今後、同様の方式を他の分野にも広げていくことを検討するとしています。


◆成果主義導入の背景

現行では、医療の質は病院の施設面積・専門職数などにより外形的に判断され、基準以上であれば診療報酬に加算される方式となっています。治療結果は反映されていませんでした。
　前述の「回復期リハビリ病棟」は、脳卒中などの後遺症を改善するために集中的にリハビリテーションを行うための病棟です。現行では、回復期リハビリ病棟の入院料は１日につき16,800円（現役世代の自己負担は原則３割）とされており、成果がなかなか上がらず入院が長期化しがちな病院でも、成果がすぐに出て早く退院できる病院でも、同じでした。
今後は、患者の回復度合いが高い病院の入院費は高くなり、低い病院は安くなります。これにより、各病棟のリハビリの質の向上が見込めるとされています。


◆成果主義導入後の入院料

1.在宅復帰率
2.重症度の高い患者の入院率
3.退院時と入院時での日常生活機能の改善率などを指標として、病棟ごとに患者の平均データをとり、一定の数値を満たした病棟には報酬を上乗せし、未達成なら現行より引き下げられます。
　入院料が上がるのは、新規の入院者のうち15％以上が重症患者、退院者のうち他の病院に転院せず自宅に戻れた人が60％以上の病棟で、16,900円となります。
一方、この条件に当てはまらない病棟の入院料は15,950円に下がります。
入院料が上がる病棟のうち、患者の回復度合いが総じて高いと認められた病院に入院すると、入院費がさらに１日につき500円高くなり、17,400円となります。
　これらは４月から実施されますが、10月までは現行基準の病院も残すとされています。




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　小規模な公立病院を中心に、病院の医師（以下、「勤務医」）の確保が困難となってきています。
勤務医不足により、病院の存続が危ぶまれるケースも増加傾向にあります。
医師が安易に開業に走る例が増えているためです。
その一因として、勤務医は救急や夜間の産科などの激務が多いわりに、一般的に収入が開業医より低いことが挙げられます。

　勤務医の不足は、われわれの生活の安心に直結する問題です。
勤務医と開業医の格差是正と、それによる勤務医不足解消を課題とした「2008年度診療報酬改定」について、その原案が明らかになりました。


◆勤務医の報酬引上げ

勤務医に関する報酬が総額1,500億円規模で引き上げられます。
開業医から勤務医への所得移転を図り、給与面を改善することで、医師確保につなげようとの考えです。

まず、医科の診療報酬本体部分（医師の技術料などがこれに当たります）が0.42％引き上げられます。
これにより、約1,100億円、報酬が上乗せされることになります。
さらに、開業医向けの診療報酬から、約400億円程度が委譲されて、勤務医向けの財源に充てられます。


◆開業医の再診料引下げ

現在、同じ病気で２回目以降の診察を受ける場合にかかる再診料は、勤務医が570円（ベッド数200床未満）、開業医は710円です。
患者としては、自己負担が少なくて済む病院にかかりたいところですから、勤務医のほうにかかる傾向が強まります。
これが勤務医の過重労働につながっているとの批判がありました。

そこで議論の焦点となったのが、開業医の再診料の引下げです。
再診料を同程度にすることで、これまで勤務医にかかっていた患者を分散させようという狙いです。

しかし、医師会の反発に考慮し、再診料は下げない中途半端な決着となりました。
再診料引下げに代わり、軽度の治療に対する報酬廃止、外来管理加算の適正化、コンタクトレンズ検査料の引下げが提示され、合わせて800億円弱程度の財源が提示されています。


◆格差是正効果はどれほどあるか？

これらの対策により、300床の病院で年間5,000万円の収入増が見込まれます。

しかし、再診料こそが勤務医と開業医の不均衡の象徴ともいわれており、この差額をそのまま残していたのでは、「開業医の再診料に手を付けずに済む範囲で対策をまとめた」との批判が出る可能性もあります。
想定した収入増が果たされなければ、今回の中途半端な決着に批判が集まるのは避けられません。

今回の改定が勤務医の減少対策となり得るか、さらなる議論が必要になるといえそうです。



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　肥満症、高血圧、高脂血症、糖尿病、……こうした生活習慣病は、それぞれが独立した病気ではなく、肥満（特に内臓に死亡が蓄積した「内臓脂肪型肥満」）が原因となって惹き起こされるものだということがわかってきました。内臓脂肪型肥満によってさまざまな病気が起きやすくなった状態を「メタボリック・シンドローム」といい、今では治療の対象として考えられるようになっています。
　厚生労働省の平成17年国民健康・栄養調査によると、40−74歳の男性の２人に１人、同女性の５人に1人がメタボリック・シンドロームか、その予備軍であることが報告されています。


◆メタボリック・シンドロームの診断基準

メタボリック・シンドロームを構成する因子の中でも重要視されているのは内臓脂肪の蓄積で、内臓脂肪の蓄積を必須項目とした診断基準が各国で整いつつあります。

内臓脂肪の蓄積は、具体的には、ウエスト径で判断されます。
男性85�p以上、女性90�p以上であれば、内臓脂肪の蓄積が疑われます。
そのほかに血圧・血糖・血中脂質の判定項目が定められており、２項目に該当した場合は、メタボリック・シンドロームと診断されます。


◆特定健康診査の開始

平成20年４月からは、生活習慣病対策の強化を医療費抑制の重要な柱に位置づけた医療制度改革関連法により、メタボリック・シンドロームに着目した新しい特定健康診査・保健指導が始まります。
これは、毎年、健康診査によってメタボリック・シンドロームの該当者・予備軍などを抽出し、リスクの高いグループに対し、効果的・効率的な保健指導を行うものです。


◆メタボリック・シンドロームの改善策

メタボリック・シンドロームには、生活習慣が密接に関係しています。
生活習慣をちょっと見直すだけで、メタボリック・シンドロームを改善することができます。
メタボリック・シンドロームと診断されたら、まずは生活習慣を振り返り改善するところから始めましょう。

たとえば、食事は満腹になるまで食べてはいませんか？　
間食をよくとっていませんか？　
濃い味付けが好き、緑黄色野菜をあまり食べない、という食生活ではありませんか？
また、日頃から運動をあまりしていないのではないですか？　
アルコールやタバコなどの嗜好品をとりすぎてはいませんか？
当てはまる項目が多い人は要注意です。まずは、腹八分目でやめる、階段を利用するようにするなど、簡単なところから改善していきましょう。

食事療法や運動療法を３〜４カ月続けても改善がみられない場合は、医師と相談の上、薬物治療が導入されることもあります。　
生き生きと働き続けるためにも、自分の体について、ちょっと考えてみませんか？



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◆「外来主治医」制度とは

2008年４月からスタートする後期高齢者医療制度において、75歳以上の患者の心身状態を１人の医師が総合的に診察する「外来主治医」（仮称）制度が導入されます。

複数の病気にかかっていても、原則として患者１人に１人の主治医とし、高齢者が複数の医療機関にかからないようにして、医療費を抑えることが狙いです。


◆研修を受けた医師が「外来主治医」に

外来主治医の資格は、お年寄りの日常生活能力を判定する機能評価の演習など４日間程度の研修を受け、厚生労働省に届け出た医師に与えられます。
研修では、日本医師会と学会でつくる組織が受け持ち、高齢者の薬物療法、認知症の診療、家族や介護者への指導方法などを習得するそうです。

患者は、外来主治医から１年間の治療・検査計画を記した「高齢者総合診療計画書」を示され、糖尿病や脳血管疾患などの診療を受けるには、計画書に患者の同意署名が必要となります。
また、患者には月初めの受診時に、検査結果や次の受診日時などを記した文書が渡される予定です。


◆患者にはどんなメリットがある？

患者１人ひとりが信頼できる医師を持つことにより、複数の医療機関を渡り歩いて検査や投薬が重複することを防止し、外来医療から入院、在宅療養へ移ることがスムーズになります。
ただし、主治医を持つことは義務ではなく、また、どの医師を選ぶのかは患者自身が決めることになります。


◆診療報酬に「定額制」導入

新制度の導入に伴い、75歳以上を対象とした診療報酬に「医学管理料」が新設され、外来主治医が請求できるようにし、一部を除く検査、画像診断などについては何度実施しても一定の報酬しか払わない「定額制」が導入されます。
また、外来主治医には、毎回患者に服薬状況を確認することも義務付けられるそうです。


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◆医療費未収金対策

厚生労働省は医療費の未収金対策として、病院が入院前の患者から保証金を徴収することを認める方針を来春に向けて容認する方向で進めています。事前に保証金をとっていれば医療費を支払わないまま退院する患者いても、未収による損失が少なくおさえられるようになります。

また、実際に保証金を徴収するかは各病院の経営判断に委ねられるとのことです。ただ、保証金の金額設定や返還方法等については、患者の同意を得るように義務付ける方向で考えられています。


◆保証金と治療費の精算案

医療費を精算して退院すれば、預かった保証金は病院から患者に全額返還されます。また、発生した未精算の医療費が保証金より少なくない場合も、差し引いた金額を返還します。

今までは、松葉づえなどの備品を貸し出す場合には預かり金をとることは一般化されていましたが、医療費の未払いに対して保証金を徴収できるかは不明確にされてきていました。


◆保証金を支払わなくても受診可能？

医師は医師法により正当な理由なしに診療を断れないという「応召義務」があります。病院が定めた保証金の納付を患者が拒否しても、それが正当な理由に該当しないため、入院等の治療を断ることはできないようになる見通しです。となると、医療費の未収金対策の解決策にはならないおそれがあります。


◆未払いの実態

2006年の調査で都道府県や県庁所在市など自治体が経営する全国290の病院で、患者が支払わない治療費（未収金）が2002年度からの３年間で85億円を超え、１病院平均で約2,940万円になることがわかっています。未払いの背景には低所得者の増加や医療制度改革に伴う自己負担の拡大などが背景にあるとみられています。自己負担の医療費ですら支払えない患者に、保証金となると所得がないと医療が受けいれないという現実になるのではないかと懸念されています。


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病院などで治療を受けるとたいていは保険がききます。
会社員の場合、自己負担は治療費の３割で残り７割が保険から出ます。このような治療を「保険診療」といいます。

ただ、すべての治療に保険がきくわけではありません。
国が認可していない医療技術や薬を使う治療は「保険外診療（自由診療）」といって全額が患者の自己負担になります。

　「混合診療」とは、保険診療と保険外診療を組み合わせた医療行為のことです。
１人の患者が、保険のきく治療とともに保険がきかない新薬の治療も受けたような場合が該当します。


◆国は原則として混合診療は認めず

厚生労働省は禁止の理由を「安全性や有効性が確認されていない医療行為が安易に使われてしまうから」と説明しています。
「医師に比べて専門知識に乏しい患者がだまされて不要な医療を受ける不安もある」とも指摘しています。

禁止といっても罰則はありませんが、厚生労働省は混合診療が広まらないよう、ある措置を取っています。
混合診療を受けたら保険診療の分も含めて全額が患者の自己負担になるという仕組みです。
「安全性に乏しい医療行為を横行させない心理的ハードルにするため」（厚生労働省）です。

一方、混合診療に保険を適用せず、患者に全額負担を求める国の制度の是非が争われた訴訟では、「国の健康保険法の解釈は誤り」と指摘し、混合診療の原則禁止を違法とする初の判断（東京地裁2007年11月7日判決）を示しましたが、国は判決を不服として控訴しています。


◆混合診療が認められている特例

混合診療の中には特例として認められている（保険診療の部分には保険がきく）治療もあります。
将来保険の対象になる可能性が高い先進医療や患者の選択で特別の費用を負担する差額ベッド代などです。
しかし、国は全面解禁する考えではなく、今後も賛否をめぐる議論が続きそうです。

評価療養
・先進医療（将来、保険の対象になる可能性が高いもの）
・医薬品や医療機器の治験薬事法の承認後で保険の承認前の医薬品や医療機器の使用
・将来、保険対象となる可能性が高い未承認の医薬品

選定療養
・特別室の利用など差額ベッド代
・歯科の金合金など、金属床の総義歯、子どもの虫歯の指導管理
・予約診療、時間外診療、大病院の初診、大病院の再診
・１８０日超の入院、制限回数を超える医療行為



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◆様々な履歴を一元管理

厚生労働省は、社会保障の履歴を一元管理する「社会保障カード」の導入を議論する有識者検討会の初会合を開き、年金・医療・介護・雇用の４つの制度の被保険者証を1枚のICカードに統一することで合意しました。将来は健康診断の結果などの医療情報も閲覧できるようにすることでも合意しています。この社会保障カードは、2011年度をメドに導入される予定です。


◆年金・医療・介護・雇用の４分野

これまで、社会保障カードでどの制度の情報を一元管理するかがあいまいでした。会合では、まず年金・医療・介護・雇用の4分野を管理対象にする方針を確認しました。
社会保障カードは原則国民1人に1枚発行し、年金手帳や健康保険証、介護保険証などの役割を兼ねます。これまで何種類もの証書が必要だったところ、1枚のICカードを持ち運ぶだけでよくなりますから、便利になります。また、パソコンで年金の加入履歴などを確認できるようになるため、公的年金の納付記録漏れなどの不祥事が起きても、加入者が自ら発見できるようになります。
また、将来はICカードで自分の医療情報を見られるようにするなど、柔軟な制度設計にすることとなっています。

　
◆今後の焦点は？

今後の焦点は、４つの社会保障制度が個人にそれぞれ割り当てている番号の統一の問題です。基礎年金番号や住民票コードを使う案、新しい番号で統一する案が浮上していますが、会合では意見がまとまりませんでした。番号を統一せず、1枚のICカードに4つの個人番号を併記する案も出ています。
また、雇用保険が被保険者資格の管理に氏名・生年月日・性別を使っているのに対し、年金ではこれに住所も加えるなど、制度によって必要な管理情報が異なっています。これをどう統一するかも課題となります。
さらに、セキュリティー面の問題もあります。情報管理が甘いと、膨大な情報が一気に流出する危険があります。この点については、内閣官房情報セキュリティーセンターと協力し、セキュリティーを強化するとのことです。


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